ÖZET

Amaç:

Kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon işlemleri sırasında hasta güvenliğine yansıyabilecek risklerin azaltılması yönelik yapılan bir çalışmaya ait sürecin ve sonuçlarının açıklanması amaçlanmıştır.

Yöntem:

Kalite ve hasta güvenliği çalışmaları kapsamında risk yönetim tekniklerinden birisi olan Hata Türleri ve Etkileri Analizi (HTEA) yöntemi uygulanarak bir hastanede kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon işlemi sırasında olası hatalara yönelik; hatanın etkisi, ortaya çıkma olasılığı ve saptanabilirlik açısından değerlendirmeler yapılmıştır. Etki, olasılık ve saptanabilirlik puanları kullanılarak Risk Öncelik Puanları (RÖP) hesaplanmış ve yüksek risk alanlarına yönelik düzenlemeler yapılmıştır.

Bulgular:

İstem ve transfer sürecinde hata türü ve etkisi olarak; zamanında ve uygun şekilde istemin ve transferin yapılmaması nedeniyle tedavinin gecikebileceği, zaman ve işgücü kaybının ortaya çıkabileceği, uygulama (transfüzyon) sürecinde olası hata türü ve etkisi olarak; yanlış transfüzyon sonucu hasta ölümlerinin yaşanabileceği bulunmuştur. Risk Öncelik Puanı 100’ün üzerinde saptanan olası hata türlerine göre yapılan iyileştirmeler sonucunda tüm süreçlerde (istem, transfer ve transfüzyon) başlangıçta toplam 2978 olan Risk Öncelik Puanının 1732’ye düşürüldüğü, % 41,8 iyileşme sağlandığı bulunmuştur.

Sonuç:

Bu çalışma ile Hata Türleri ve Etkileri Analizinin yapısı ve içeriği kapsamlı olarak açıklanmış, konu ile ilgili yapılmış örnek bir çalışmaya ait bilgiler verilerek benzer çalışmayı yapacak uygulayıcılara katkı sağlanması düşünülmüştür.